★ 향토장학금 신청서류 확인표

접수번호		-		성 명		연락처
구비서류						확인	비고
1	신청서						시청누리집 첨부
2	개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서						시청누리집 첨부
3	주민등록등본 ★ 해당 학생 주민등록번호 뒷자리 포함						주소이력(3개년) 포함
4	건강보험납부확인서		○ 부·모 모두 건강보험 가입자 : 부·모 각각 건강보험 납부확인서				＊ 건강보험료 미납일 경우, 고지금액으로 산정 ＊ 부모 모두 2023년 1월 ~ 12월 전체 확인 가능하도록 제출
			○ 부·모 중 한 분만 건강보험 가입자 : 가입자명의 건강보험 납부 확인서, 미가입자의 건강보험 자격득실확인서
			○ 부·모 모두 피부양자 : 해당 가입자명의 건강보험료 납부확인서, 부·모 각각의 건강보험 자격득실확인서
			○ 부·모 모두 사망 시 : 해당 학생명의 건강보험료 납부확인서 또는 건강보험 자격득실확인서
5	가족관계증명서(상세)						주민등록등본상 가족관계 확인이 불가능한 경우에만 제출
6	혼인관계증명서(친권자 기준 발급)						이혼가정일 경우에만 제출
7	기본증명서(특정) (학생 기준 발급) - 친권확인용(미성년 후견인 현재)						이혼가정일 경우에만 제출
8	신입생		대학합격통지서
9			고등학교 3학년 성적증명서 또는 수능성적표 또는 검정고시 성적증명서				고 1, 고 2 성적은 해당없음
10	재학생		성적증명서
11			재학증명서
12			복학확인서				복학생일 경우에만 제출
13	가산점		국가유공자증명서, 기초생활수급자, 차상위계층확인서, 장애인증명서 등
14			2023년 대회 입상 상장 -도단위 이상 대회 3위이내 입상자				증빙서류(표창장) 사본 제출 신입생만 해당
15	통장사본						학생 또는 부모명의

[서식 1]

삼척향토장학재단 장학금 신청서

구분	□일반 □강원대 삼척도계캠퍼스 □강원대 주소전입 □저소득층 □원격

1. 학생 인적사항

성 명		생년월일
주 소				집전화번호
				핸드폰번호
학 교 명	※ 캠퍼스일 경우 캠퍼스명 까지 기재		학과					학년

2. 보호자 인적사항

※ □ 란에는 해당되는 사항에 □로 표시하시기 바랍니다.(직업, 회사명 구체적으로 기재)

성 명	부(父)				직업				생년월일
	모(母)				직업				생년월일
주 소	※ 학생과 주소가 다를 경우에만 기재							집전화번호
								핸드폰번호
주거형태	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 기타		학비 조달	□ 부모 □ 본인 □ 친․인척 □ 기타			생활 실태			□ 국민기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 기타( )

위와 같이 삼척향토장학재단 장학금을 신청합니다.

2024년    2월     일

신청인(학생 또는 친권자)                (서명)

재단법인 삼척향토장학재단이사장 귀하

[서식 2]

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

2024년도 삼척향토장학재단 장학생 선발과 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공·조회하고자 하는 경우에는「개인정보보호법」제15조, 제17조 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제 32조, 제33조, 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용 또는 제공·조회하는 것에 동의합니다.

[학생용]

▶개인정보 수집 및 이용 동의 [“필수”]                           □ 동의함	□ 동의하지 않음

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 학교, 전공, 학번(수험번호) 학사정보, 계좌번호	장학생 선발	지원 당해연도 이용 및 1년 보관

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 향토장학재단 장학생 선발심의에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 심의대상   에서 제외될 수 있음을 알려드립니다.

▶개인정보의 제3자 제공 동의 [“필수”]                          □ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
도계·원덕 향토장학재단, 삼척시청	성명, 생년월일, 주소, 학적, 성적	장학생 선발 확인 및 평가, 통보	1년

※ 귀하께서는 개인정보의 제3자 제공에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 향토장학재단 장학생 선발심의에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 심의대상   에서 제외될 수 있음을 알려드립니다.

[친권자용]

▶개인정보 수집 및 이용 동의                             친권자(부) □ 동의함	□ 동의하지 않음

친권자(모) □ 동의함	□ 동의하지 않음

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
학부모의 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 소득 및 재산현황, 계좌번호	장학생 선발	지원 당해연도 이용 및 1년 보관

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 향토장학재단 장학생 선발심의에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 심의대상   에서 제외될 수 있음을 알려드립니다.

▶민감정보 수집 및 이용 동의                             친권자(부) □ 동의함	□ 동의하지 않음

친권자(모) □ 동의함	□ 동의하지 않음

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정 여부	장학생 선발	지원 당해연도 이용 및 1년 보관

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○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 향토장학재단 장학생 선발심의에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 심의대상   에서 제외될 수 있음을 알려드립니다.

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친권자(모) □ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
도계·원덕 향토장학재단, 삼척시청	보호자 정보, 연락처	장학생 선발 확인 및 평가, 통보	1년

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본인은 상기 내용을 읽고 명확히 이해하였으며 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 동의합니다.

2024.  2.      .

본       인                 (서명 또는 인)

친 권 자(부)                 (서명 또는 인)

친 권 자(모)                 (서명 또는 인)