<서식 1>

접수번호: 제     호

삼척시 도계장학재단 장학금 신청서

1. 학생 인적사항

성 명			생년월일
주 소				전화번호
학 교 명		학과		과			학년	학년

2. 보호자 인적사항

※ □란에는 해당되는 사항에 √로 표시하시기 바랍니다.

성 명	부(父)				직업				생년월일
	모(母)				직업				생년월일
주 소									전화번호
주거형태	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 기타		학비 조달	□ 부모 □ 본인 □ 친․인척 □ 기타		생활 실태		□ 기초생활수급자 □ 차상위 계층 □ 장애인의자녀 □ 한부모 가정 □ 진규폐환자자녀

위와 같이 2025년도 삼척시 도계장학재단 장학금을 신청합니다.

2025년     월     일

신청인(학생 또는 친권자)              (서명 또는 날인)

재단법인 삼척시 도계장학재단 이사장 귀하

<서식 2>

[삼척시 도계장학재단 장학생 선발]

개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서

2025년도 삼척시 도계장학재단 장학생 선발과 관련하여 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게  제공·조회하고자 하는 경우에는「개인정보보호법」제15조, 제17조에 따라 본인의 동의를 얻어야   합니다.

▶개인정보 수집 및 이용 동의

수집ㆍ이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집ㆍ이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
학생 : 성명, 생년월일, 학교, 전공, 학번(수험번호), 전화번호 보호자 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호	삼척시 도계장학재단 장학생 선발	지원 당해연도 이용 및 3년 보관

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 삼척시 도계장학재단 장학생 선발심의에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우   심의대상에서 제외될 수 있음을 알려드립니다.

○ 위 내용과 같이 개인정보 수집에 동의합니까?

학생 : □ 동의함	□ 동의하지 않음

보호자 : □ 동의함	□ 동의하지 않음

▶개인정보의 제3자 제공 동의

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
해당 학교	성명, 생년월일, 주소	재학 여부 확인	1년
삼척시	성명, 생년월일, 주소	장학금 중복수령 여부 확인	1년
삼척시 향토장학재단	성명, 생년월일, 주소	장학금 중복수령 여부 확인	1년

※귀하께서는 개인정보의 제3자 제공에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 삼척시 도계장학재단 장학생 선발심의에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우   심의대상에서 제외될 수 있음을 알려드립니다.

○ 위 내용과 같이 개인정보 수집에 동의합니까?

학생 : □ 동의함	□ 동의하지 않음

2025.    .      .

본    인                 (서명 또는 인)

친 권 자                 (서명 또는 인)