■ 기부금품의 모집ㆍ사용 및 기부문화 활성화에 관한 법률 시행령 [별지 제2호서식] <개정 2024. 7. 23.>

지정기탁서

접수번호

접수일자

기탁자

(개인)

성명

주민등록번호/외국인등록번호

주소

전화번호/휴대전화번호

기탁자

(법인ㆍ단체)

명칭

주된 사무소 소재지

대표자 성명

대표자 주민등록번호/외국인등록번호

사업자등록번호(단체고유번호)

대표자 전화번호/휴대전화번호

기탁명세

기탁금액                   원

기탁물품

품명

수량                 점

기탁금품 접수기관

삼척향토장학재단

기탁사유

장학재단 장학금

사용목적과 사용용도

(구체적으로 기재)

삼척향토장학생 선발로 우수한 인재 양성에 사용

개인정보 수집·이용 및 제공 동의

항목	제공목적	동의여부
성명, 법인명, 주소, 전화번호, 주민등록번호, 사업자등록번호, 기부금액 등	기부금영수증 발급, 시정소식지 및 장학재단 홈페이지 등에 공개	□ 동의함
		□ 동의하지않음
※ 근거법령 : 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조, 제33조, 제34조, 「기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률」 제7조, 제8조,「소득세법」 제160조의3, 「소득세법 시행령」 제208조의3, 「법인세법 시행령」 제39조제5항

「기부금품의 모집ㆍ사용 및 기부문화 활성화에 관한 법률」 제5조제2항제1호 및 같은 법 시행령 제14조제2항에 따라 위와 같이 기탁합니다.

2025년     월     일

기탁자

(서명 또는 인)

(재)삼척향토장학재단  귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]