[서식 1 - 대학생 장학생 신청서]

삼척향토장학재단 장학금 신청서

구분

(□표시)

□성적우수(일반) □저소득층 □강원대 삼척ㆍ도계캠퍼스

□강원대 주소전입(※주소전입일로부터 6개월 경과) □예ㆍ체능수상자(※전공관련입상자) □원격

1. 학생 인적사항

성    명

생년월일

주    소

집전화번호

핸드폰번호

학 교 명

※ 캠퍼스일 경우 캠퍼스명 까지 기재

※ 줄임말 사용 x 정식명칭 기재

학과명

학년

(2026년 3월당시)

2. 보호자 인적사항

※ □ 란에는 해당되는 사항에 □로 표시하시기 바랍니다.(직업, 직장명 구체적으로 기재)

성    명

부(父)

직업

생년월일

모(母)

직업

생년월일

주    소

※ 학생과 주소가 다를 경우에만 기재

집전화번호

핸드폰번호

주거형태

□ 자가

□ 전세

□ 월세

□ 기타

학비

조달

□ 부모

□ 본인

□ 친․인척

□ 기타

생활

실태

□ 국민기초생활수급자

□ 차상위계층

□ 기타(              )

위와 같이 삼척향토장학재단 장학금을 신청합니다.

2026년    2월     일

신청인(학생 또는 친권자)                (서명)

재단법인 삼척향토장학재단이사장 귀하

※ 작성 시 정자(正字)로 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.

[서식 2 - 동의서]

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

2026년도 삼척향토장학재단 장학생 선발과 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공·조회하고자 하는 경우에는「개인정보보호법」제15조, 제17조 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제 32조, 제33조, 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용 또는 제공·조회하는 것에 동의합니다.

[학생용]

▶개인정보 수집 및 이용 동의 [“필수”]                           □ 동의함	□ 동의하지 않음

수집․이용하려는 개인정보의 항목

개인정보의 수집․이용 목적

개인정보 이용기간 및 보유기간

성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 학교,

전공, 학번(수험번호) 학사정보, 계좌번호

장학생 선발

지원 당해연도 이용 및 1년 보관

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 향토장학재단 장학생 선발심의에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 심의대상   에서 제외될 수 있음을 알려드립니다.

▶개인정보의 제3자 제공 동의 [“필수”]                          □ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보를 제공받는자

제공하는 개인정보의 항목

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간

도계·원덕 향토장학재단, 삼척시청

삼척소방서, 개인별 재학중인 학교

성명, 생년월일, 주소, 학적, 성적

장학생 선발 확인 및 평가, 통보

1년

※ 귀하께서는 개인정보의 제3자 제공에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 향토장학재단 장학생 선발심의에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 심의대상   에서 제외될 수 있음을 알려드립니다.

[친권자용]

▶개인정보 수집 및 이용 동의                             친권자(부) □ 동의함	□ 동의하지 않음

친권자(모) □ 동의함	□ 동의하지 않음

수집․이용하려는 개인정보의 항목

개인정보의 수집․이용 목적

개인정보 이용기간 및 보유기간

학부모의 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 소득 및 재산현황, 계좌번호

장학생 선발

지원 당해연도 이용 및 1년 보관

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 향토장학재단 장학생 선발심의에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 심의대상   에서 제외될 수 있음을 알려드립니다.

▶민감정보 수집 및 이용 동의                             친권자(부) □ 동의함	□ 동의하지 않음

친권자(모) □ 동의함	□ 동의하지 않음

수집․이용하려는 개인정보의 항목

개인정보의 수집․이용 목적

개인정보 이용기간 및 보유기간

기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정 여부

장학생 선발

지원 당해연도 이용 및 1년 보관

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 향토장학재단 장학생 선발심의에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 심의대상   에서 제외될 수 있음을 알려드립니다.

▶개인정보의 제3자 제공 동의                             친권자(부) □ 동의함	□ 동의하지 않음

친권자(모) □ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보를 제공받는자

제공하는 개인정보의 항목

개인정보를 제공받는 자의

개인정보 이용목적

개인정보를 제공받는 자의

개인정보 이용기간 및 보유기간

도계·원덕 향토장학재단, 삼척시청

삼척소방서, 개인별 재학중인 학교

보호자 정보, 연락처

장학생 선발 확인 및 평가, 통보

1년

※ 귀하께서는 개인정보의 제3자 제공에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 향토장학재단 장학생 선발심의에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 심의대상   에서 제외될 수 있음을 알려드립니다.

본인은 상기 내용을 읽고 명확히 이해하였으며 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 동의합니다.

2026.  2.      .

본  인(학생)                 (서명 또는 인)

보 호 자(부)                 (서명 또는 인)

보 호 자(모)                 (서명 또는 인)

1개만 선택할 것 (2개 이상 선택 불가)

※참고사항) 1가정 1명 선발합니다.

재학중인 대학에 재학 여부를 확인 할 때 필요합니다.

생년월일-주민등록번호앞자리까지 기재

예시) 000101-3

현재 주소 작성

주민등록등본(3개년 포함) 제출 필

결과 통보가 갑니다. 정확히 기재 요청

※보호자 및 학생에게 결과 통보 예정

* 학교명 & 학과명

줄임말 사용 X, 정식 명칭 기재

* 캠퍼스일 경우 캠퍼스명까지 기재

※해 당 학교로 공문을 보냅니다.

* 2026년 3월 당시 학년 기재

예시(신입생: 1학년

재학생: 26년 3월 재학 시 학년)

결과 통보가 갑니다. 정확히 기재 요청

※보호자 및 학생에게 결과 통보 예정