■ 기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률 시행령 [별지 제2호서식] <개정 2020. 7. 7.>
지 정 기 탁 서
접수번호						접수일자
기탁자	법인명(단체명)					성명
	주 소 강원도 삼척시
	사업자등록번호(주민등록번호)					전화번호/휴대전화번호
기탁명세	기탁금액 금 원(금 만원)
	기탁물품		품명
			수량 점
기탁금품 접수기관	삼척향토장학재단
기탁사유	장학재단 장학금
사용목적과 사용용도 (구체적으로 기재)	삼척향토장학생 선발로 우수한 인재 양성에 사용
개인정보 수집·이용 및 제공 동의
		항목		제공목적				동의여부
		성명, 법인명, 주소, 전화번호, 주민등록번호, 사업자등록번호, 기부금액 등		기부금영수증 발급, 시정소식지 및 장학재단 홈페이지 등에 공개				□ 동의함
								□ 동의하지않음
		※ 근거법령 : 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조, 제33조, 제34조, 「기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률」 제7조, 제8조,「소득세법」 제160조의3, 「소득세법 시행령」 제208조의3, 「법인세법 시행령」 제39조제5항
「기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률」 제5조제2항제1호 및 같은 법 시행령 제14조 제2항에 따라 위와 같이 기탁합니다.
202 년 월 일
기탁자					(서명 또는 인)
(재)삼척향토장학재단 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]